SJÖGRENS

INFO om Sjögren sida 1 INFO om Sjögren sida 2 Sjögrens info 3 Sögrenssyndrom och tänderna, behandling och ev bot.. Heléne Almqvist, leg tandläkare med speciell behörighet i cariologi, Dr Med Sc. Föredrag för Sjögrens syndroms Stockholmsavdelning, december 1998. Sammanställning av Inger Siwersson, godkänd av Heléne Almqvist. Heléne Almqvist började med att presentera sig utförligt och trevligt och berättade om sitt arbete med Sjögrenspatienter under de senaste 10 åren. Efter att ha arbetat på avdelningen för cariologi, Odontologiska fakulteten, Karolinska institutet, i många år med framför allt diagnostik av salivkörtelkomponeneten hos patienter med misstänkt Sjögrens syndrom, arbetar Heléne Almqvist för närvarande i privatpraktik både som "vanlig" tandläkare och som remissinstans för olika typer av kariologiska utredningar och muntorrhetsutredningar. Två dagar i veckan ägnas åt kursgivningsverksamhet och andra typer av uppdrag. Orsaken till muntorrhet kan vara många, som tex järnbrist, medicinering med salivhämmande läkemedel, depression och vätskebrist. Det är endast en liten del av de muntorra patienterna som har Sjögrens syndrom. Heléne Almqvist börjar med att referera till den satta titeln på föredraget och säger att idag kan vi inte bota Sjögrens syndrom. Vi vet inte varför inflammationsceller söker sig till salivkörtlarna, men vi vet att de gör skada där genom att negativt påverka sekretionen av saliv. Karies är en sjukdom som angriper tandhårdvävnaden och de skador som uppstår är symtom på kariessjukdomen. Att behandla symtomen utan att ta reda på orsaken är ingen lyckad behandling. Om sjukdomen kvarstår så återkommer symtomen åter igen. Denna erfarenhet har tyvärr många Sjögrenspatienter, som går regelbundet och blir lagade och borrade utan orsaksutredning. Många Sjögrenspatienter har tidigare lagt ut stora summor pengar på sina tänder, men 1991 kom ett riksdagsbeslut att patienter med Sjögrens syndrom skulle få fri tandvård. Heléne Almqvist har haft möjlighet att hjälpa många patienter med omfattande behandlingsbehov. Patienten utreds, profylax sätts in och efter detta görs det restaurerande arbetet med att bygga upp ett fungerande bett. Den dominerande orsaken till kariesproblematiken hos patienter med Sjögrens syndrom är det nedsatta salivflödet. Salivens bortspolande och utspädande effekt går förlorad. Det som vidare påverkar kariesprocessen är hur och vad man äter, antal och typ av bakterier i munnen, fluorexponeringen samt om det finns blottade tandhalsar. I en cariologisk utredningen undersöks de olika kariesfaktorerna. Resultaten av den cariologiska utredningen ligger sedan som underlag för ett individanpassat kariesprofylaxprogram. Denna del i omhändertagande av Sjögrenspatienter är mycket viktigt, påpekar Heléne Almqvist. En stor del av Heléne Almqvists kursverksamhet syftar till att öka kunskapen om Sjögrens syndrom och hur dessa patienters munhälsa skall tas omhand. Det råder stor okunskap om detta både inom tandläkare-, tandhygienist- och läkarkår. Idag tar det mellan 7 och 10 år innan patienten får sin diagnos, från att de första symptomen började. Diagnostiken är svår, då det inte finns något specifikt test och flera olika undersökningar måste göras. Både tandläkare, ögonläkare och reumatolog måste kopplas in. Heléne Almqvist visar ett antal diabilder på olika typer av kariesskador, olika typer av protetiska behandlingar och olika typer av misslyckande på grund av kariessjukdom. Man måste alltid ställa sig frågan "Varför, varför, varför, har denna patient denna kariessituation?". Vad är orsaken? Detta påpekar Heléne Almqvist om och om igen. Beror det på kosten, eller saliven, eller munhygienen eller vad beror det på? När orsaken har hittats, då kan åtgärder sättas in. Heléne Almqvist får ofta sina patienter på remiss, men har även patienter som söker själva. Ofta handlar det om akuta problem och självklart måste de åtgärdas först. Om patienten har besvär med karies eller löper stor risk att få karies, då påbörjas en kariologisk utredning. Angreppsfaktorerna är det som behövs för att det skall bli karies dvs bakterier och socker. När bakterierna "äter" sockret, så bildas syra och denna syra urkalkar tänderna. Resistensfaktorerna är det som står emot attacken dvs fluor i munvätskorna och salivflödet. Om man har tandhalsar blottade, så är det negativt, då den vävnaden inte innehåller lika mycket mineral som emaljen. Karies uppstår då det är obalans mellan angreppsfaktorer och resistensfaktorer. Socker finns det i nästan allt vi stoppar i munnen, säger Heléne Almqvist. En del patienter tror att frukt och grönsaker är ofarliga, men det är de inte. All frukt innehåller socker och även tex morötter, ärtor och majs innehåller sackaros dvs det farliga sockret. Även lite socker är "farligt" för tänderna. Naturligtvis skall man äta grönsaker och frukt, men tänka på hur många gånger man stoppar i sig något varje dag. Tänderna klarar 5-6 intag/dag och däremellan måste munnen vila från socker. Vatten och tex xylitolbaserade tuggummin är ofarliga. Ett bra sätt att börja diskutera detta med patienten är att be patienten föra dagbok över när och vad de "stoppar i sig" under ett visst antal dagar. Många patienter med Sjögrens syndrom har också magproblem och då rekommenderar läkarna ofta att man skall äta lite och ofta. Hos dessa patienter som inte kan äta sällan, och således har ett stort angrepp på sina tänder, där gäller det att öka på försvaret så mycket som möjligt. För att optimera munhygienen föreslår Heléne Almqvist användandet av eltandborste och flaskborstar. Det är lämpligt att låta tandvårdspersonalen instruera i handhavandet, då det inte alltid är lätt att byta till "nymodigheter". Bakterietester måste tas, då vissa bakterier kan bilda mycket syra vid tillgång till socker och dessa bakteriearter kan ibland behöva behandlas med t.ex klorhexidinlack. Om patientens torra slemhinnor tål klorhexidinsköljning så kan det användas, men ofta är det besvärligt med sveda. Det är förvånansvärt få Sjögrenspatienter, som har ett optimalt fluorskydd, säger Heléne Almqvist. Målsättningen är att fluoren skall finnas i alla munnens vätskor (vätska i tanden, i tandköttet, saliven, slemhinnan) under så stor del av dygnet som möjligt. Fluoren fungerar som en vaktmästare och ser till att karies utvecklas långsammare och att reparationen av tänderna går snabbare. Genom att patienten själv tillför fluor i högre koncentrationer dagligen, så bildas depåer med fluor som räcker i ett dygn. Den vanligaste fluorbehandlingen för Sjögrenspatienter, som Heléne Almqvist har jobbat med i 10 år, är natriumfluoridgel (Top Dent Fluor 0,42% F) i mjukplastskenor som patienten har i munnen 5 min varje kväll. Denna behandling är mycket effektiv! Den förhindrar uppkomsten av nya kariesskador och kan läka ytliga redan uppkomna skador. Om kariessituationen inte är komplicerad och patienten hellre föredrar sköljning receptförskrivs 0,2% natriumfluoridsköljning (Dentan 0,2% NaF) för sköljning dagligen. För patienter som är extremt torra i munnen fungerar ej fluortabletter och fluortuggummin, då fluoren inte kan sprida sig i munnen ordentligt. Fluorprogrammet är basen i alla patienters profylaxprogram. Behandlingen skall pågå kontinuerligt dvs så länge patienten har en ökad risk för karies. För Sjögrenspatienter är det livslångt. För att stimulera salivkörtlarna och kvarvarande salivflöde är det viktigt att försöka tugga så mycket som möjligt. Det är bättre att få lite saliv i munnen än inget alls. Xylitolbaserade tuggummin som t ex Extra, är mycket bra. Även att suga på tabletter stimulerar salivflödet. Även här skall xylitolbaserade produkter väljas. Nyligen har Läkerol-Plus kommit ut på marknaden och den tabletten innehåller 49% xylitol, vilket fn är högsta koncentrationen (se tablå). Saliversättningsmedel • Jordnötsolja • Saliva Orthana • Proxident (munspray med jordnötsolja) • Oral balance (fuktgel med laktoperoxidas) • Apotekstillverkade saliversättningsmedel (recept): • Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,02% och xylitol • Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,2% och xylitol • Saliversättningsmedel med natriummonofluorfosfat 0,02% och xylitol • Saliversättningsmedel med sorbitol • Saliversättningsmedel med xylitol (enl. MAS) • Andra typer av ex tempore beredningar (recept) Salivstimulerande medel Sugtabletter: • Salivin (fruktsmak, krusbär) • SST • Dentirol (mentol, emser) • Profylin • Fluorsugtabletter (Dentan och Fludent) • Läkerol-PLUS • Dietorelle • Sockerfria tabletter helst innehållande xylitol Tuggummi: • Extra • V6+ (freshmint, pepparmint) • Dentirol • Fluorette, Fludent • Övriga sockerfria tuggummin helst innehållande xylitol. Övrigt • Akupunktur • Pilocarpin (recept från läkare) • Preglandin - Efamol • Bromhexin, Bisolvon För att öka salivflödet kan man nu också prova akupunkturbehandlingar, men tyvärr är det en dyrbar metod, då försäkringskassan ej ersätter denna typ av vård. Jättenattljusolja (Efamol eller Preglandin) kan också vara effektivt för många Sjögrenspatienter. Vanligen minskar tröttheten, vilket ju påverkar hela livskvaliteten och också komforten i munhålan. Bisolvon i högre koncentrationer kan ha en subjektiv förbättring av muntorrheten. En del patienter har inget stimulerbart salivflöde kvar och för dessa patienter är det ytterst besvärligt. Heléne Almqvist har hört många patienter berätta om hur tungan sitter fast i gommen på morgonen och hur svårt det är att tala, äta, svälja, dricka vin och annat trevligt. Dessa patienter kan vara hjälpta av olika typer av saliversättningsmedel. Ett uppskattat medel är Proxident (jordnötsoljebaserat), som nyligen kommit ut på marknaden. Saliva Orthana upplevs också som positivt av många. Både vad gäller salivstimulerande medel och saliversättningsmedel, så går det inte att säga vad som är "bäst", utan varje patient måste prova sig fram till bästa lindring. Om orsaken till kariessjukdomen utreds och åtgärder sätts in där det är indicerat, samt om patienten har förmåga att kooperera, då kan Sjögrenspatienten klara sina tänder från omfattande skador. När kariessjukdomen är under kontroll med ett profylaxprogram anpassat till patientens situation, då kan tänderna permanent restaureras med ett bestående gott resultat. Tandkonstruktioner t ex. bryggor, skall inte behöva göras om, om och om igen. Liksom vi tandläkare ställer krav på patienten, så skall ni ställa krav på oss att ha kunskap om er sjukdom och den behandling som ert tillstånd kräver! Slutligen informerade Heléne Almqvist kort om vad hon visste om Reformerat Tandvårdsstöd och konstaterade att: Sjögrenspatienterna tyvärr är den grupp som ekonomiskt förlorar på den nya reformen. Avgiftsfri tandvård upphör att gälla från och med januari 1999. Ett ökat stöd kommer att utgå efter ansökan hos försäkringskassan, då sambandet mellan sjukdomen och det ökade tandvårdsbehovet är väl känt. Det uppskattade föredraget åtföljdes av många frågor kring tandproblem, vilket klart visade hur viktigt tandvården är för alla.Sjögrenspatienter.